babysterfte

22 mei 2009, 07:43 | lees voor

Babysterfte hoger in Noorden



AMSTERDAM - In de noordelijke provincies van ons land ligt de babysterfte hoger dan in de rest van Nederland.



Het aantal zogenoemde perinatale sterftes is in het hele land 10,1 per 1000 geboorten. In Friesland is dat 11,9 en in Groningen 11,5 per 1000.

In zuidelijke provincies ligt de sterfte juist lager, rond de 9,5 per 1000. Dat blijkt uit promotieonderzoek van Miranda Tromp aan de Universiteit van Amsterdam. Een mogelijke verklaring is volgens de onderzoekster een langere reistijd naar ziekenhuizen.



Wat is dit toch erg, de zorg voor zwangere vrouwen ligt ver onder de maat.

Het is toch triest dat er vermijdbare risico's worden genomen.

De helft van de thuisbevallende vrouwen moet tijdens de bevalling naar het ziekenhuis omdat er iets mis is of mis dreigt te gaan.

Thuisbevallen was verantwoord omdat je in geval van nood zo in het ziekenhuis kan zijn.

Als er gaten in dat vangnet komen omdat de afstanden te groot zijn is dat gewoon slechte zorg voor zwangere vrouwen.

De onderzoekster geeft zelf aan dat een te lange reistijd een risico is.

Verder is het zo dat de zorgverlening voor zwangere vrouwen tegenwoordig ondermaats is.

Bij 8 van de 10 perinatale sterftegevallen bleek er sprake te zijn geweest van ondermaatse zorg.

Hier is wat, Bergamot.





Medisch Contact: Beter Baren

Beter baren

Publicatie: Nr. 03 - 18 januari 2008

Auteur: G.H.A. Visser en E.A.P. Steegers

Bron(nen): 96-99





Nieuwe keuzen nodig in de zorg voor zwangeren



Er zijn aanpassingen nodig in de verloskundige zorg in Nederland. Er is behoefte aan meer care, minder verwijzingen durante partu naar de tweede lijn en altijd een gynaecoloog in het ziekenhuis.



Het unieke Nederlandse verloskundige systeem staat onder druk. De perinatale sterfte behoort al lang niet meer tot de laagste van Europa en de maternale sterfte is de afgelopen twintig jaar gestegen, waarbij in meer dan 50 procent van de gevallen sprake is van substandard care. De typisch Nederlandse verloskundige zorgketen kenmerkt zich, naast de thuisbevalling, door het feit dat verloskundigen, huisartsen en gynaecologen zelfstandig met een eigen verantwoordelijkheid - maar tegelijk ook met een sterke onderlinge afhankelijkheid - de zorg voor zwangerschap, bevalling en kraambed verlenen. Maar voldoet dit ‘unieke’ Nederlandse systeem nog wel in de 21ste eeuw?



Onnodige leercurve

De eerstelijnsverloskundige zorg draagt de zorg voor een geselecteerde groep laagrisicozwangeren. Aan de hand van een verloskundige indicatielijst wordt bepaald wanneer specialistische hulp tijdens zwangerschap, bevalling en kraambed moet worden ingeroepen. Dat in ons land verloskundigen worden opgeleid met specifieke expertise en verantwoordelijkheid op het gebied van de zorg voor de gezonde zwangere vrouw is een goede zaak en dat moet zo blijven.



De kwaliteit van deze ketenzorg als geheel is echter nog maar weinig wetenschappelijk onderzocht. Veranderingen in de keten kunnen alleen maar plaatsvinden na zorgvuldige afstemming en toetsing. Dit gebeurt helaas te weinig. Verloskundigen zijn zich bijvoorbeeld aan het bijscholen om bij een stuitligging uitwendige versies te doen. Een en ander met subsidie van de zorgverzekeraars en ondanks het feit dat er al een beroepsgroep is die de uitwendige versie beheerst. Een onnodige leercurve, met waarschijnlijk onnodige intra-uteriene sterfte en uiteindelijk misschien wel meer stuitliggingen als gevolg.



Tenslotte, als de versie bij de verloskundige niet is gelukt, dan zal de patiënt al dan niet geadviseerd in die richting, waarschijnlijk eerder voor een sectio caesarea kiezen, dan voor een hernieuwde versiepoging door een in deze techniek meer ervaren gynaecoloog.



Durante partu

Deze actie van de verloskundigen heeft tot doel het aantal stuitliggingen en daarmee het aantal keizersneden te verminderen. Maar dan lijkt het effectiever om het aantal verwijzingen durante partu terug te dringen: 51 procent nulliparae en 17 procent multiparae die thuis zouden bevallen, werden in 2005 durante partu ingestuurd vanwege het niet vorderen van ontsluiting of uitdrijving, uitputting, meconiumhoudend vruchtwater, sedatiebehoefte, pijnstilling et cetera (gegevens Stichting Perinatale Registratie Nederland).1 Het lijkt erop alsof de Nederlandse nullipara steeds minder in staat is om ‘gewoon’ te bevallen.



Let wel, we hebben het hier over de laagrisicozwangere, omdat vrouwen met meer risico vanaf het begin van de zwangerschap bij de tweede lijn onder controle zijn of al tijdens de zwangerschap naar de gynaecoloog zijn verwezen.



Het is dan ook van belang dat de eerste lijn nagaat wat de redenen zijn van deze hoge incidentie van verwijzingen naar het ziekenhuis, met als gevolg meer vaginale kunstverlossingen en keizersneden. Het percentage keizersneden - hoewel nog steeds laag voor de westerse wereld - is in twintig jaar tijd verdrie¬voudigd tot ongeveer 15 procent. De consequenties van de sectio’s openbaren zich in de daaropvolgende zwangerschappen in de vorm van uterusruptuur, placenta praevia en/of placenta accreta/increta.2



Beperkte kraamzorg

Een factor die ook van belang is, is een verandering in het gedrag en het verwachtingspatroon van de zwangere en haar partner. Ellenlange bevallingen worden niet meer getolereerd en men vraagt sneller om verwijzing naar een ziekenhuis. Naar onze mening hangt dit samen met het veelal ontbreken van continue begeleiding tijdens de ontsluiting.



De kraamzorg is sterk beperkt in uren. De kraamverzorgende arriveert vaak pas na de bevalling en de verloskundige komt, toucheert en vertrekt weer, en laat daarmee de - meer eisende - zwangere en haar partner aan hun lot over. Gerandomiseerd onderzoek in Amerika en Afrika heeft aangetoond dat de continue aanwezigheid van een ‘wijze’ lekenvrouw (doula) tijdens de bevalling het aantal keizersneden, vaginale kunstverlossingen en de noodzaak tot pijnstilling halveert, terwijl de bevalling bijna twee uur korter duurt.3 4 Door stress neemt de weeënactiviteit en de uteriene doorbloeding af, met een langdurige bevalling en meer foetale nood als gevolg.



Recentelijk deed de commerciële doula haar intrede in ons land (www.doula.nl). Maar dit lijkt ons absurd, omdat hulpverleners zijn opgeleid om de barende te begeleiden. Kraamverzorgenden nemen deze rol graag weer op zich (zeker als ze daarvoor een financiële honorering ontvangen). Het woord ‘verzorgende’ doet recht aan de taak die van hen wordt verwacht.

Als alternatief zou een zwangere een vertrouwenspersoon uit die kring van bekenden en familie kunnen vragen haar bij de bevalling bij te staan. Mannelijke partners zijn slechte doula’s gebleken, maar misschien helpt geavanceerde scholing.



De gezonde barende heeft dus meer behoefte aan ‘care’ dan aan ‘cure’. De thuisbevalling moet echter geen doel op zich zijn en is geen goede maat voor de kwaliteit van de eerstelijnszorg. In grootstedelijke gebieden zoals Rotterdam en Utrecht zakt het percentage thuisbevallingen tot bijna 10 procent. Het ziekenhuis moet echter geen alternatief worden voor vrouwen met een normale zwangerschap en bevalling. Eerstelijnsgeboortecentra zullen belangrijker worden.5 Aanpalend aan ziekenhuizen is bij complicaties snel specialistische hulp beschikbaar. Deze centra kunnen ook als kraamhotel fungeren, rekening houdende met wensen van ouders van buitenlandse herkomst. Deze ontwikkelingen als alternatief voor de thuisbevalling zullen de eerstelijnsverloskundige zorg sterker maken, met name in de grote steden.



Goede gewoonte

Ook in een ziekenhuis, vol techniek en centrale bewaking kan het behoorlijk eenzaam zijn, te midden van drukke hulpverleners. Vroeger hadden opleidingsziekenhuizen nog coassistenten die vanaf 5 cm ontsluiting de verloskamer niet meer mochten verlaten, maar die goede gewoonte past niet binnen de huidige cao en de opzet van het onderwijscurriculum. Ook daar lijkt het tijd voor bezinning en een-op-een begeleiding is nadrukkelijk gewenst. Dan is het eindelijk afgelopen met wanhopig op de gang lopende partners, op zoek naar een hulpverlener met een beetje tijd en aandacht.



Goed opgeleide, klinisch werkzame verloskundigen kunnen daarbij een belangrijke rol vervullen.6 7 Deze relatief nieuwe beroepsgroep waarborgt de fysiologische aspecten van zwangerschap, bevalling en kraambed van vrouwen met een medische indicatie en kan, onder eindverantwoordelijkheid van de gynaecoloog, een belangrijke bijdrage leveren aan de kwaliteit van zorg, in het bijzonder aan de beheersing van het stijgende aantal obstetrische interventies. Deze blijken inderdaad af te nemen als er verloskundigen in de tweede lijn werken.8



Problematisch

Andere aspecten betreffen efficiëntie en kwaliteit van zorg. Verloskunde voltrekt zich 24 uur per dag, maar toch zijn de eindverantwoordelijken, de gynaecologen, slechts vijf dagen per week, van 08.00 uur tot circa 18.00 uur aanwezig op de werkvloer. Dit is problematisch. Niet alleen omdat de interpretatie van het foetale hartactiepatroon tijdens de bevalling (cardiotocogram; CTG) moeilijk is, maar ook omdat als gevolg van een keizersnede in de anamnese complicaties in de huidige zwangerschap, zoals uterusruptuur, placenta previa en placenta accreta/increta, vaker voorkomen. Dit vereist soms uitermate snel handelen, waarbij niet alleen de gynaecoloog maar ook de anesthesioloog, het OK-team en de kinderarts direct ter plaatse moeten zijn. Onderzoek bij 80 kinderen die met ernstige neurologische morbiditeit werden geboren en aan de gevolgen daarvan overleden, toonde bij 46 procent CTG-afwijkingen, bij 21 procent een uterusruptuur als oorzaak en bij 14 procent een abruptio placentae.9 Onderzoeken uit voornamelijk Engeland en de Verenigde Staten toonden een odds ratio voor perinatale sterfte en ernstige neurologische morbiditeit tijdens de nachtelijke uren van 1,04 tot 2,18.10-15



Nederlandse gegevens zijn verkregen van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (zie figuur). Na aftrek van inleidingen van de baring en primaire keizersneden konden ruim 380.000 ziekenhuisbevallingen vanaf 34 weken zwangerschapsduur in de periode 2000 tot en met 2004 worden bestudeerd. De intrapartum en neonatale sterfte was op werkdagen tussen 23.00 en 08.00 uur 23 procent hoger dan overdag. In het weekend was de sterfte 7 procent hoger, met een kleiner dag-nachtverschil (10%).

Staflid in huis

Al deze getallen doen sterk vermoeden, dat het buiten de reguliere kantooruren minder veilig is op obstetrische afdelingen. Hoewel geen onderscheid is gemaakt tussen afdelingen met of zonder aios in huis, hebben wij niet het idee dat de resultaten veel anders zouden zijn. Onze eigen ervaringen leren dat assistenten veel vaker met een staflid overleggen, indien deze in huis is in plaats van thuis. Verpleegkundigen vinden dat assistenten veel te weinig overleggen en met name bij grote drukte pas laat een superviserend staflid informeren, dan wel in huis halen. Dit berust niet op een hoge drempel om de staf te bellen, maar meer op een eigen beroepscode om een en ander zelf af te handelen.

Medische fouten door artsassistenten berusten vooral op gebrek aan supervisie.16 De oplossing ligt dan ook voor de hand: om ’s nachts dezelfde kwaliteit te bieden als overdag, moet een staflid aanwezig zijn. In veel Europese landen is dit al het geval en in Frankrijk is dit zelfs wettelijk verplicht in een ziekenhuis met meer dan 1500 bevallingen per jaar. En dit betreft niet alleen de gynaecoloog, maar de gehele keten die is betrokken bij acute zorg, dus ook de anesthesioloog en de kinderarts. Over laatstgenoemde categorie is een onderzoek van circa 100 kinderen, ernstig asfyctisch (pH navelstrengarterie < 7,00) aterm geboren in het UMC Utrecht, van belang. Twee van deze kinderen overleden kort na de geboorte, maar alle overlevenden bleken naderhand normaal.17 Dit doet sterk vermoeden dat direct aanwezige, gekwalificeerde neonatologische opvang van groot belang is om handicaps door asfyxie te voorkomen.



Momenteel zijn ’s nachts in ons land ongeveer 100 obstetrische afdelingen open en wachten verpleegkundigen, klinisch verloskundigen en jonge dokters op die enkele nachtelijke verwijzing. Dat is niet erg efficiënt. Concentratie van 24-uurszorg, zoals ook door anderen is bepleit, lijkt dan ook onvermijdelijk om optimale zorg op een kosteneffectieve - en waarschijnlijk zelfs goedkopere - manier te verlenen. Het moge duidelijk zijn, dat een dergelijke concentratie in bepaalde regio’s gevolgen kan hebben voor het nog kunnen aanbieden van de thuisbevalling.



Conservatisme

Concentratie van zorg zal naar verwachting ook de kwaliteit van de tweede- en derdelijnsketenzorg ten goede komen. Veel van de geconstateerde substandard care (90%) in geval van maternale mortaliteit bij pre-eclampsie betreft onvoldoende behandeling, te late verwijzing en het niet op tijd inleiden van de baring. Er lijkt een Nederlands conservatisme in de verloskunde te bestaan, waarbij het geloof in een goede afloop zonder al te veel interventies prevaleert, ook als er sprake is van complicaties. Protocollering van verwijspatronen en concentratie van ervaring met levensbedreigende maternale ziekten zal waarschijnlijk ook het vóórkomen van ernstige maternale morbiditeit kunnen doen verminderen.18

Concluderend is herziening van de Nederlandse verloskundige zorg, uiteraard met behoud van het goede, noodzakelijk. Het wordt tijd dat ons land keuzen durft te gaan maken.



prof. dr. G.H.A. Visser, gynaecoloog, hoofd afdeling Obstetrie, Universitair Medisch Centrum Utrecht

prof. dr. E.A.P. Steegers, gynaecoloog, hoofd afdeling Obstetrie, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam



Correspondentieadres: g.h.a.visser@umcutrecht.nl;

c.c.: redactie@medischcontact.nl