Geld & Recht
alle pijlers
"wie eist, bewijst" bij zorgverzekering ?
vrijdag 22 februari 2019 om 18:50
Een zorginstelling heeft een declaratie bij mijn zorgverzekeraar ingediend.
De zorgverzekeraar wil uiteraard het eigen risico incasseren.
Ik vind dat de zorginstelling geen zorg declareren mag, i.v.m. de kwaliteit van de zorg.
De zorgverzekeraar kan dit niet controleren, want de zorginstelling beroept zich om zijn geheimhoudingsplicht (en terecht, volgens mij).
Ik heb dus bezwaar gemaakt bij de zorginstelling en bij de verzekeraar.
Van de zorginstelling heb ik geen reactie ontvangen.
De zorgverzekeraar verklaarde dat ik zorg ontvangen had en hij over een maand het eigen risico incasseren gaat (ik heb een machtiging voor automatische incasso verleend).
Bij een normale schuldeiser zou ik in dit stadium de automatische incasso stoppen en zeggen: "wie eist, bewijst" maar ik heb er begrip voor als een zorgverzekeraar niet die plicht heeft.
Bij wie ligt de bewijslast als een verzekerde een declaratie betwist?
toevoeging:
(hiermee bedoel ik: kan ik op mijn gat blijven zitten tot een tegenpartij naar de rechter stapt, of moet ik eerst betalen en dan het geld terug zien te krijgen (rechtbank, geschillencommissie enz.)
conclusie
Als een patiënt een declaratie betwist i.v.m. de kwaliteit van de zorg, moet de verzekeraar toch de declaratie betalen, en moet de verzekerde het eigen risico betalen. De patiënt moet dan achteraf maar klagen (bij een geschillencommissie, of bij de rechter) om het geld terug te krijgen.
De zorgverzekeraar wil uiteraard het eigen risico incasseren.
Ik vind dat de zorginstelling geen zorg declareren mag, i.v.m. de kwaliteit van de zorg.
De zorgverzekeraar kan dit niet controleren, want de zorginstelling beroept zich om zijn geheimhoudingsplicht (en terecht, volgens mij).
Ik heb dus bezwaar gemaakt bij de zorginstelling en bij de verzekeraar.
Van de zorginstelling heb ik geen reactie ontvangen.
De zorgverzekeraar verklaarde dat ik zorg ontvangen had en hij over een maand het eigen risico incasseren gaat (ik heb een machtiging voor automatische incasso verleend).
Bij een normale schuldeiser zou ik in dit stadium de automatische incasso stoppen en zeggen: "wie eist, bewijst" maar ik heb er begrip voor als een zorgverzekeraar niet die plicht heeft.
Bij wie ligt de bewijslast als een verzekerde een declaratie betwist?
toevoeging:
(hiermee bedoel ik: kan ik op mijn gat blijven zitten tot een tegenpartij naar de rechter stapt, of moet ik eerst betalen en dan het geld terug zien te krijgen (rechtbank, geschillencommissie enz.)
conclusie
Als een patiënt een declaratie betwist i.v.m. de kwaliteit van de zorg, moet de verzekeraar toch de declaratie betalen, en moet de verzekerde het eigen risico betalen. De patiënt moet dan achteraf maar klagen (bij een geschillencommissie, of bij de rechter) om het geld terug te krijgen.
haarklover wijzigde dit bericht op 22-02-2019 23:02
Reden: toevoeging en conclusie
Reden: toevoeging en conclusie
27.86% gewijzigd
Wat is de vraag die ik niet weet maar wel moet stellen?
vrijdag 22 februari 2019 om 19:47
Klachtenprocedures hebben in de meeste gevallen geen opschortende werking van betalingsverplichtingen. In principe wordt de zorgverzekeraar hier ‘opgelicht’ (alhoewel ‘fouten’ geen fraude zijn volgens de laatst behandelde zaken). Ik denk dat jij enkel achteraf het betaalde eigen risico weer kunt verhalen.
Ik zou contact opnemen met mijn zorgverzekeraar en vragen om doorverbonden te worden met de afdeling die over de materiële controle gaat. Bij de zorginstelling kun jij jouw dossier opvragen, dan kun je voor jezelf in ieder geval een tijdslijn reconstrueren wanneer je volgens de DBC-code zorg hebt ontvangen volgens hen, wanneer jij in actie bent gekomen met de eerste klacht, enz.
Ik zou contact opnemen met mijn zorgverzekeraar en vragen om doorverbonden te worden met de afdeling die over de materiële controle gaat. Bij de zorginstelling kun jij jouw dossier opvragen, dan kun je voor jezelf in ieder geval een tijdslijn reconstrueren wanneer je volgens de DBC-code zorg hebt ontvangen volgens hen, wanneer jij in actie bent gekomen met de eerste klacht, enz.
vrijdag 22 februari 2019 om 19:48
je vraag is duidelijk, maar zoals je aan verscheidene reacties ziet roept je situatie vragen op omdat mensen op basis van de informatie geeft, geen antwoord op jouw vraag kunnen geven. Mensen willen hier met je meedenken en stellen al die vragen niet om dat ze zo graag meer over de situatie willen weten van iemand die ze niet kennen. Mensen willen geen verkeerd advies aan jou geven en vragen daarom om meer informatie. Als het zo simpel was dan had je dit topic namelijk niet hoeven openen omdat je het antwoord dan al wel van het juridisch loket gekregen.haarklover schreef: ↑22-02-2019 19:25De klachtenprocedure bij de zorginstelling was vorig jaar. Dat betrof dus niet de declaratie.
Ik kan natuurlijk een klacht indienen over de declaratie, maar de klachtenprocedure leidt niet tot een bindende uitspraak (reglementen lezen kan ik namelijk wel).
Het juridisch loket verwijst mij naar de websites van de consumentenbond en de geschillencommissie zorgverzekeringen.
En ik begrijp best dat ik daar een klacht indienen kan. Sterker nog, als ik het bewijs leveren moet, zou ik dat doen.
Maar mijn vraag is:
wie moet z'n/d'r gelijk bewijzen?
Als er een klachtenprocedure heeft gelopen voorafgaand aan de declaratie die ging over dat jij vind dat er geen zorg is geleverd, dan is dat wel degelijk relevant. Dus zo'n rare vraag vond ik het niet van mezelf. Jij wel blijkbaar. Als het een klachtenprocedure is geweest over de kwaliteit van geleverde zorg maakt dat ook uit (is namelijk een bewijs dat er wel zorg is geleverd. Dat jij er niet tevreden over bent is een tweede)
Je weet al dat je geen bindende resultaten uit de klachtenprocedure hebt verkregen. Het advies dat je hebt gekregen is om naar de geschillencommissie te stappen, diens uitspraken zijn namelijk wel bindend. Ik vraag me eerlijk gezegd af of je zonder dergelijke uitspraak iets kunt uithalen. De verzekeraar lijkt immers niet te twijfelen of de zorg geleverd is. En als zij niet twijfelen kun je niet zoveel. Dan is je volgende stap dus idd een klacht daarover. Maar dat wist je al.
waarom vraag je zelf je dossier niet op bij zorgverlener (mag jij namelijk wel doen)?
vrijdag 22 februari 2019 om 19:48
Het is de vraag of zorginstellingen dit bewijzen kunnen, want ze mogen i.v.m. de privacy geen bewijzen naar de verzekeraar sturen.ouwewijsneus schreef: ↑22-02-2019 19:38je kan niet bewijzen dat je iets niet hebt ontvangen, of het nou gaat om goederen of een dienst.
de verlener kan wel bewijzen dat er geleverd is als hij dat ook heeft gedaan.
Let wel, het gaat hier om het wel of niet leveren, niet of jij tevreden bent met de levering want dat is een heel ander verhaal.
Dus ik kan mij voorstellen dat de wetgever in z'n wijsheid hier een speciale regeling bedacht heeft.
Dus dat niet geldt:
Wat is de vraag die ik niet weet maar wel moet stellen?
vrijdag 22 februari 2019 om 19:50
Te abstract en daardoor te vaag. Er is een verschil tussen een medicijn dat je niet opgehaald hebt bij de apotheek, maar de apotheek wel declareert bij de zorgverzekeraar of een GGZ-instelling waar je een intake mee zou hebben, maar niet door ging om welke reden dan ook en vervolgens een GGZ-traject declareert bij je verzekeraar. In het eerste geval hoort de apotheek z'n declaratie ongedaan te maken, in het tweede geval mag de GGZ-instelling een onvolledig behandeltraject declareren, want er is wel indirecte tijd besteed voor de intake.haarklover schreef: ↑22-02-2019 19:41De situatie is niet vaag, wel abstract:
1. zorginstelling dient declaratie in bij verzekeraar
2. verzekeraar eist het eigen risico van verzekerde
3. verzekerde meldt dat de declaratie onterecht is.
Dus:
1. zorgverlener eist geld van verzekeraar, maar mag dit niet bewijzen i.v.m. geheimhoudingsplicht
2. verzekeraar eist geld aan verzekerde, maar beschikt niet over bewijs
3. verzekerde beschikt over bewijzen, maar eist niets.
Je kunt eens contact opnemen met de NZA, die kunnen je ongetwijfeld vertellen wat er wel en niet mag met betrekking tot de declaratie. Check verder de website van de zorginstelling naar hun klachtenprocedure. Elke zorgverlener moet een klachtenfunctionaris hebben en aangesloten zijn bij een geschilleninstantie (zie https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpe ... instelling). SKGZ is trouwens alleen als je een geschil hebt met je zorgverzekeraar zelf.
vrijdag 22 februari 2019 om 19:52
vrijdag 22 februari 2019 om 19:54
jij mag wel al deze gegevens opvragen en vervolgens zelf naar de verzekeraar sturen.haarklover schreef: ↑22-02-2019 19:48Het is de vraag of zorginstellingen dit bewijzen kunnen, want ze mogen i.v.m. de privacy geen bewijzen naar de verzekeraar sturen.
Het dossier gaat over jou dus jij mag daar een kopie van opvragen.
vrijdag 22 februari 2019 om 19:55
Ik heb de zorgverzekeraar ook gemeld dat ik graag bewijzen toon, als dat nodig is voor het beoordelen van de declaratie.
De verzekeraar vond dit niet nodig.
Wat is de vraag die ik niet weet maar wel moet stellen?
vrijdag 22 februari 2019 om 19:55
Jij zegt dat er helemaal geen zorg geleverd is en dat je daarom niet hoeft betalen.
Maar kan het misschien zijn dat er voorafgaand aan jou afspraak (die niet doorging) wel het één en ander in werking is gezet waardoor zij voorbereidende kosten hebben gemaakt?
En wat is de reden dat zij hebben afgebeld?
Sorry, er is iets tussen gekomen, maak maar een nieuwe afspraak (en heb je dat dan gedaan)
Sorry, we hebben voorbereidend onderzoek gedaan maar we kunnen jou niet behandelen?
Of sorry, zak maar in de stront, we helpen jou niet omdat we daar geen zin in hebben?
Je moet iets meer informatie geven als je adviezen en tips wilt.
Maar kan het misschien zijn dat er voorafgaand aan jou afspraak (die niet doorging) wel het één en ander in werking is gezet waardoor zij voorbereidende kosten hebben gemaakt?
En wat is de reden dat zij hebben afgebeld?
Sorry, er is iets tussen gekomen, maak maar een nieuwe afspraak (en heb je dat dan gedaan)
Sorry, we hebben voorbereidend onderzoek gedaan maar we kunnen jou niet behandelen?
Of sorry, zak maar in de stront, we helpen jou niet omdat we daar geen zin in hebben?
Je moet iets meer informatie geven als je adviezen en tips wilt.
vrijdag 22 februari 2019 om 19:58
Hierop komt het wel neer.ouwewijsneus schreef: ↑22-02-2019 19:52even een eenvoudig vergelijk
een therapeut dient een rekening in bij mijn verzekeraar voor behandelingen.
ik ben nooit behandeld door die therapeut, dus wil ik niet betalen.
de zorgverzekeraar betaald toch en zegt we komen ook je eigen risico innen.
dit is toch de situatie die je beschrijft?
Met het verschil dat ik wel met die therapeut gesproken heb, maar dat ik de dienstverlening te slecht vond. (en ik denk natuurlijk dat ik dit ook bewijzen kan)
Wat is de vraag die ik niet weet maar wel moet stellen?
vrijdag 22 februari 2019 om 20:00
er is dus wel zorg geleverd, alleen jij bent er niet tevreden overhaarklover schreef: ↑22-02-2019 19:58Hierop komt het wel neer.
Met het verschil dat ik wel met die therapeut gesproken heb, maar dat ik de dienstverlening te slecht vond. (en ik denk natuurlijk dat ik dit ook bewijzen kan)
pinda-kaas wijzigde dit bericht op 22-02-2019 20:00
6.43% gewijzigd
vrijdag 22 februari 2019 om 20:00
dus wel een intakegesprek en voor de rest helemaal niets meer?haarklover schreef: ↑22-02-2019 19:58Hierop komt het wel neer.
Met het verschil dat ik wel met die therapeut gesproken heb, maar dat ik de dienstverlening te slecht vond. (en ik denk natuurlijk dat ik dit ook bewijzen kan)
vrijdag 22 februari 2019 om 20:01
Je blijft vaag en dubieus, zoals al meermaals door meerdere mensen gevraagd. Is nu de zorg geleverd maar de kwaliteit de discussie of is überhaupt geen zorg verleend. Lijkt me namelijk wel een belangrijk aspect. Bij het eerste is er namelijk wel grond voor een declaratie, de zorg is namelijk geleverd, ongeacht de kwaliteit. Bij de 2e heb je überhaupt niks te declareren aangezien het gedeclareerd nooit heeft plaatsgevonden.haarklover schreef: ↑22-02-2019 19:58Hierop komt het wel neer.
Met het verschil dat ik wel met die therapeut gesproken heb, maar dat ik de dienstverlening te slecht vond. (en ik denk natuurlijk dat ik dit ook bewijzen kan)
vrijdag 22 februari 2019 om 20:03
Ik denk ook dat een klachtenprocedure geen opschortende werking heeft.lemoos2 schreef: ↑22-02-2019 19:47Klachtenprocedures hebben in de meeste gevallen geen opschortende werking van betalingsverplichtingen. In principe wordt de zorgverzekeraar hier ‘opgelicht’ (alhoewel ‘fouten’ geen fraude zijn volgens de laatst behandelde zaken). Ik denk dat jij enkel achteraf het betaalde eigen risico weer kunt verhalen.
Ik zou contact opnemen met mijn zorgverzekeraar en vragen om doorverbonden te worden met de afdeling die over de materiële controle gaat. Bij de zorginstelling kun jij jouw dossier opvragen, dan kun je voor jezelf in ieder geval een tijdslijn reconstrueren wanneer je volgens de DBC-code zorg hebt ontvangen volgens hen, wanneer jij in actie bent gekomen met de eerste klacht, enz.
materiële controle: lijkt mij een goede tip, dank u wel.
(eigenlijk vind ik raar dat de klantenservice zelf niet op dat idee komt.)
dossier: mijn klacht was al maanden afgehandeld toen de declaratie kwam.
Maar een tijdslijn construeren kan geen kwaad.
Wat is de vraag die ik niet weet maar wel moet stellen?
vrijdag 22 februari 2019 om 20:14
Ik denk dat ik je een paar stapjes verder kan helpen, maar daarvoor is wederzijds informatie nodig die ik in ieder geval niet op het forum deel. Dus als je gelooft dat ik je, een paar stapjes, verder kan helpen: pb
Like a great eternal Klansman
With his two flashing red eyes
Turn around he's always watching
(Dead Kennedys)
With his two flashing red eyes
Turn around he's always watching
(Dead Kennedys)
vrijdag 22 februari 2019 om 20:16
Ik begrijp dat heel veel informatie relevant is om te weten of de declaratie juist is. Maar mijn vraag is niet of de declaratie juist is.Pinda-Kaas schreef: ↑22-02-2019 19:48je vraag is duidelijk, maar zoals je aan verscheidene reacties ziet roept je situatie vragen op omdat mensen op basis van de informatie geeft, geen antwoord op jouw vraag kunnen geven. Mensen willen hier met je meedenken en stellen al die vragen niet om dat ze zo graag meer over de situatie willen weten van iemand die ze niet kennen. Mensen willen geen verkeerd advies aan jou geven en vragen daarom om meer informatie. Als het zo simpel was dan had je dit topic namelijk niet hoeven openen omdat je het antwoord dan al wel van het juridisch loket gekregen.
Als er een klachtenprocedure heeft gelopen voorafgaand aan de declaratie die ging over dat jij vind dat er geen zorg is geleverd, dan is dat wel degelijk relevant. Dus zo'n rare vraag vond ik het niet van mezelf. Jij wel blijkbaar. Als het een klachtenprocedure is geweest over de kwaliteit van geleverde zorg maakt dat ook uit (is namelijk een bewijs dat er wel zorg is geleverd. Dat jij er niet tevreden over bent is een tweede)
Je weet al dat je geen bindende resultaten uit de klachtenprocedure hebt verkregen. Het advies dat je hebt gekregen is om naar de geschillencommissie te stappen, diens uitspraken zijn namelijk wel bindend. Ik vraag me eerlijk gezegd af of je zonder dergelijke uitspraak iets kunt uithalen. De verzekeraar lijkt immers niet te twijfelen of de zorg geleverd is. En als zij niet twijfelen kun je niet zoveel. Dan is je volgende stap dus idd een klacht daarover. Maar dat wist je al.
waarom vraag je zelf je dossier niet op bij zorgverlener (mag jij namelijk wel doen)?
Mijn vraag is, wie het bewijs moet leveren.
(hiermee bedoel ik: kan ik op mijn gat blijven zitten tot een tegenpartij naar de rechter stapt, of moet ik eerst betalen en dan het geld terug zien te krijgen (rechtbank, geschillencommissie enz.)
Ik heb (uit de e-mail wisseling) voldoende bewijs dat geen goede zorg geleverd is. Dus het opvragen van het dossier is hiervoor niet nodig.
En zelfs als ik al mijn bewijzen naar de verzekeraar sturen zou, zou die kunnen denken, dat ik bewijzen achterhoud.
Want ik wil niet het hele dossier opsturen (privacy vind ik belangrijk), alleen de relevante stukken.
Kortom:
Als de verzekeraar niet in staat is, de zaak te beoordelen, heb ik daarvoor begrip.
U schreef:
De verzekeraar lijkt immers niet te twijfelen of de zorg geleverd is. En als zij niet twijfelen kun je niet zoveel.
Dat is dus mijn vraag.
Mag een verzekeraar voor een verzekerde bepalen dat een declaratie juist is?
Dat lijkt mij eerder een taak voor een rechtbank.
Wat is de vraag die ik niet weet maar wel moet stellen?
vrijdag 22 februari 2019 om 20:20
Ik denk dat de zorg zo slecht was, dat van wanprestatie sprake is.gordijn87 schreef: ↑22-02-2019 20:01Je blijft vaag en dubieus, zoals al meermaals door meerdere mensen gevraagd. Is nu de zorg geleverd maar de kwaliteit de discussie of is überhaupt geen zorg verleend. Lijkt me namelijk wel een belangrijk aspect. Bij het eerste is er namelijk wel grond voor een declaratie, de zorg is namelijk geleverd, ongeacht de kwaliteit. Bij de 2e heb je überhaupt niks te declareren aangezien het gedeclareerd nooit heeft plaatsgevonden.
Om die reden betwist ik de declaratie.
Excuus als dit onduidelijk was.
Verder wil ik over de inhoud van de behandeling vaag blijven.
Wat is de vraag die ik niet weet maar wel moet stellen?
vrijdag 22 februari 2019 om 20:32
Zoiets. Maar ik wil niet het verloop van de behandeling bespreken, mijn vraag is alleen welke partij z'r gelijk bewijzen moet.ouwewijsneus schreef: ↑22-02-2019 20:00dus wel een intakegesprek en voor de rest helemaal niets meer?
Wat is de vraag die ik niet weet maar wel moet stellen?
vrijdag 22 februari 2019 om 20:33
vrijdag 22 februari 2019 om 20:35
op dit moment niemand, want er wordt door geen enkele partij bewijs gevráágdhaarklover schreef: ↑22-02-2019 20:32Zoiets. Maar ik wil niet het verloop van de behandeling bespreken, mijn vraag is alleen welke partij z'r gelijk bewijzen moet.
maar ik hoop dat jolly je goed verder kan helpen
vrijdag 22 februari 2019 om 20:35
op dit moment niemand, want er wordt door geen enkele partij bewijs gevráágdhaarklover schreef: ↑22-02-2019 20:32Zoiets. Maar ik wil niet het verloop van de behandeling bespreken, mijn vraag is alleen welke partij z'r gelijk bewijzen moet.
maar ik hoop dat jolly je goed verder kan helpen
vrijdag 22 februari 2019 om 20:36
Oftewel, er is zorg geleverd, maar jij bent niet tevreden over de kwaliteit van de zorg. Dan is de declaratie zoals ik het nu kan beoordelen terecht. Je hebt al een klacht ingediend bij de zorgverlener en zoals ik het begrijp is die ook afgehandeld door de zorgverlener. Dan lijkt me de volgende stap de geschillencommissie waar de zorgverlener bij is aangesloten. En niet vergeten de rekening bij je zorgverzekeraar te betalen, want het lijkt me zonde als je ook nog herinneringskosten krijgt of uiteindelijk je rekening bij het incassobureau belandt.haarklover schreef: ↑22-02-2019 20:20Ik denk dat de zorg zo slecht was, dat van wanprestatie sprake is.
Om die reden betwist ik de declaratie.
Excuus als dit onduidelijk was.
Verder wil ik over de inhoud van de behandeling vaag blijven.
vrijdag 22 februari 2019 om 20:42
vrijdag 22 februari 2019 om 20:43
Deze vragen zijn inderdaad van belang om te beoordelen of de declaratie juist is.piepp schreef: ↑22-02-2019 19:55Jij zegt dat er helemaal geen zorg geleverd is en dat je daarom niet hoeft betalen.
Maar kan het misschien zijn dat er voorafgaand aan jou afspraak (die niet doorging) wel het één en ander in werking is gezet waardoor zij voorbereidende kosten hebben gemaakt?
En wat is de reden dat zij hebben afgebeld?
Sorry, er is iets tussen gekomen, maak maar een nieuwe afspraak (en heb je dat dan gedaan)
Sorry, we hebben voorbereidend onderzoek gedaan maar we kunnen jou niet behandelen?
Of sorry, zak maar in de stront, we helpen jou niet omdat we daar geen zin in hebben?
Je moet iets meer informatie geven als je adviezen en tips wilt.
Ter informatie: ik zeg niet dat geen zorg verleend is, wel dat de declaratie onjuist is (omdat er een wanprestatie is).
Op zich is fijn dat mensen mij tips willen geven of de declaratie juist is.
Maar de vraag die ik stel is:
wie moet z'n gelijk bewijzen?
(m.a.w. kan ik op mijn gat blijven zitten tot een tegenpartij naar de rechter stapt, of moet ik wettelijk eerst betalen en dan het geld terug zien te krijgen)
Wat is de vraag die ik niet weet maar wel moet stellen?
vrijdag 22 februari 2019 om 20:48
je zegt hier toch echt dat de zorg niet geleverd is!!!!!haarklover schreef: ↑22-02-2019 18:57De zorg is niet geleverd, en ik heb een klacht ingediend volgens hun klachtenregeling.
Hiervan zijn diverse schriftelijke sporen (e-mails).
